獣医療をひも解く心理学　 〜Psychology for Veterinary care〜

　社会構成主義という概念があります。人間の周りに生じている現象のあり方を説明するための概念です。社会構成主義とは、社会的構築主義（social constructionism）とも言われ、一言で言うと「現実は言語により社会的に構築される」という認識形式からなる現象認識論です（横山，1999；Berger & Luckmann ，1966）。人が現実の現象を認知することが出来るのは、言葉によって象徴化されている記憶の集積から構築されたものを体験するからだとする考え方です。社会構成主義では、人は言語（テクスト）を用いて他者と交流することで生じた意味や概念や理解（ディスコース）を体験するから現実を認識できるのだと考えます。そして、この現実は人との交流や対話の繰り返しの中から少しずつ変化しつづけ、まるで縦糸と横糸が織物を織りなすように形成されていくと考えます。

　人がこのように現実を認識しているのであれば、たとえ同時に同じ体験をしようとも“わたし”が体験していることと“あなた”が体験していることは厳密にいうと同じだと言い切れないということになります。たとえば、診察室で黒いダックスフントを獣医師と飼い主が同時に見ているとしても、“黒い”色を見るという体験は飼い主と獣医師で違うかもしれないし、“ダックスフント”という犬の形や鳴き声が同じと体験されるとは言えないということを社会構成主義では主張します。つまり社会構成主義によれば，主観と客観双方から確認される普遍的真実（真理）の存在は仮定出来ないので、究極に全ての人が一致しうる真理と呼べる現実は存在しないとしています。世の中のすべての人にとって正しいことは存在せず、その人が主観的に体験している現実だけがその人にとって正しいのです。そしてこの主観的体験は他者との交流によって少しずつ変化したものとして創出されてゆきます。まるでその人の中で物語が形作られてゆくように。

　心理療法の一つであるナラティブ（物語）セラピーを提唱したMichelとDavid（1990）は、物語を語ることは、その人の矛盾した体験を統合する効果が期待できるとしています。この考え方によれば、人の中で生じている矛盾や葛藤など主観的体験を語り、それを受け止めてくれるように聴いてもらうことは、“悩み”として否定的に体験していたことが、他の意味を創出しつつ、自分の中で豊かな意味があったこととして、肯定的な体験も含めて意味づけるような効果が期待できることを示しています。社会構成主義の考え方は、心理療法であるナラティブ（物語）セラピー（Michel &  David，1990）の理論的根拠の中核をなしています。人のもつナラティブ（物語）を社会構成主義に則って扱うことが、治療的な意味があることをナラティブセラピーは実践によって表しています。

　人間の医療は、その科学的発展と相まって、診断機器や治療法が高度に進歩しました。このことに伴い、医療は内科、外科、循環器科、整形外科、皮膚科、精神科など臓器ごと、疾病ごとに細分化し分業されるようになりました。医療データなどの論拠に基づく医療（EBM）を推進し、効果のある医療を受けることができる恩恵を得ることができるようになる反面、この医科学的手法の影響もあって、“病気を見て人を見ず”といった人間存在が軽視された非人間的な傾向が医療において助長されることに繋がりました。このため、患者の人格が阻害された医療行為が認められるようになったり、機械的にその医療行為を行う医療従事者の業務における充足感が低下したり、人の満足感を低下させる結果を生むことに繋がっています。このような反省から、医療においても社会構成主義を応用し、人が患った病気をその人の持つナラティブ（物語）の一つと捉え、全人的に医療を提供しようという医療方法論がが生じてきました（Greenhalghら，1998）。このような医療方法論をナラティブ・べイスド・メディスン（Narrative Based Medicine；NBM 物語と対話に基づく医療）と言います。

　NBMは、EBMを補完すると言われています（斎藤ら，2003）。科学的根拠（エビデンス）に基づいて医療を行おうとするEBMは、一見すると科学的でないNBMと相反するように考えられます。しかし、斎藤はEBMを目の前の患者にとって最良に利用するためにNBMが利用できることを示しています。NBMから考えるとEBMも“医療における一つの有力な物語”と考えることができ、医療従事者が抱く物語の一部であると指摘しています。NBMは複数の物語の併存や共存を許容し、対話の中で新しい物語が想像されることを重視するため、EBMの特徴や限界を理解しながら医療者によって用いられるとき、NBMによってEBMの限界である質・量の不足、医療者バイアスの影響、確率性等の弱点を補完できるのではないかと指摘しています。また、EBMをNBMに併用することで、診療の中で生じる不適切な物語が独り歩きすることを防ぎ、NBMの弱点を補完することができるとしています。

　理解を深めるために冒頭に紹介した皮膚病の見立て（診断）を題材に、獣医療を社会構成主義的にNBM的に考えてみようと思います。獣医師である私は、臨床症状や検査結果とPOMRやPOS、SOAPを基にした仮説-演繹的な推論から皮膚病を診断し治療しようとしました。EBMで説明してきた病気の診断・治療に対するオーソドックスなアプローチ方法です。社会構成主義の考え方からすると、この診断は、私のナラティブのひとつであるといえます。このナラティブは、私や獣医学の知識を基に診断する獣医師には通用する現象の見方ですが、獣医学的な素養、獣医学的な文脈を持たない人からは、良くわからない異質なものかもしれません。そして、この診断は、過去の獣医学的エビデンスと論理的思考から導き出されていますが、今、目の前にいるペットにあてはまるかわかりませんし、依って立っているエビデンス自体が100％真実かどうかは確かめようがありません。即ち、私が導いた診断は厳密にいうと過去のデータから導き出される推論であって真理ではないのです。そして、飼い主が皮膚病に対して有害だと説明を受けながらも、ジャーキーを与えたり晩酌をしたりしたい気持ちや皮膚病を治したい気持ちは飼い主に実在する紛れもない事実、ナラティブであるということができます。

　獣医療行為は社会構成主義的に評価すると、獣医師が依っている基盤も盤石なものではないし、飼い主の気持ちはその人にとっての真実で、同じペットを見ていても、見ているものが全く異なっていることが明らかになってきます。社会構成主義は、現実が人と人との対話によって織物を織りなすように形成されてゆくとしていますので、獣医師が飼い主のナラティブを受け入れて話を聴くこと、そして飼い主のナラティブを理解する努力を最大限して獣医師が語ることによって、獣医師の中の現実、飼い主の中の現実は少しずつ変容することを示しています。このことは、獣医師と飼い主が同じ現実を見ることが出来ないまでも、お互いに異なるナラティブを持っていることを理解、尊重したうえでコミュニケーションのあり方や現象の認知のあり方を工夫することによって、双方にとって意味のある豊かな現実認知（ナラティブ）に変容してゆけることを意味しています。このような配慮のある適切な関わりによって、人のナラティブが再構成されることをオルタナティブストーリー（代替された物語）の構築と言います。

　飼い主は病気になるとわかっていても食べ物を与えたいと思い、獣医師は病気の原因を見て食べ物をあたえてはいけないといいます。ペットである動物がどう考えるかは、わかりません。ペットは食べたいという仕草はすると思いますし、もらってうれしい感情表現をしますから食べたいともいえますが、その後起こるだろう皮膚病のことを予期することは不可能と考えられるため、その事まで踏まえて食べたいと思っているかは分かりようがありません。社会構成主義的に考えると獣医師がするべきことは、飼い主の現実世界（ナラティブ）、獣医師の現実世界（ナラティブ）、ペットの現実世界（ナラティブ）を尊重する気持ちとすべてが真理でないという認識を持ちながら、この獣医療現象を鳥が空から眺めるような大きく広く公平な目で見て、飼い主‐獣医師‐ペットが適切に交流できるようにすることではないだろうかと考えます。獣医療現象を俯瞰すると言い換えることもできると思いますし、獣医療現象をメタ認知する（意図的・計画的な行動をスムーズに遂行するために、自己の認知活動を監視し行動目標に沿って評価し制御すること）ということもできるでしょう。このことを実現するために交流分析の自我状態の理論、対話分析の理論、ストロークの概念、人生態度の概念、心理ゲームの理論、時間の構造化の理論、人生脚本の理論は、獣医師にとって大きな武器になるでしょう。